Anamnesebogen Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Ist-Zustand/Ersterfassung Der Anamnesebogen liefert wertvolle Infos und dient zu ersten Erfassung Ihres Ist-Zustands. Er ist unerlässlich und Grundbaustein für das/die weitere Personal Training/Beratung/Ernährungsberatung. Bitte füllen Sie das Formular wahrheitsgemäß und so genau wie möglich aus. Ihre Daten werden verschlüsselt per SSL an mich übermittelt. Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Bitte beachten Sie die Datenschutzerklärung. Für eine bessere Les- u. Bearbeitbarkeit wird auf die simultane Formulierung geschlechterspezifischer Sprachformen entsagt. Personenbezogene Daten Anrede: *HerrFrauDiverskeine AngabeName: *VornameNachnameAnschrift: *Straße und HausnummerPLZ *PLZOrt *OrtTelefonnummer: *Geburtsdatum: *E-Mail-Adresse: *Herkunftsland:Bitte auswählen …AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich(freiwillige Angabe)Biometrische Daten Gewicht in kg: Angabe in kgBrustumfang in cm:Angabe in cmKörpergröße in cm:Angabe in cmTaillenumfang in cm:Angabe in cmGeschätzter Körperfettanteil:Angabe in %Bauchumfang in cm:Angabe in cmBMI-Wert:(falls bekannt)Hüftumfang cm:Angabe in cmMöchten Sie Bilder von sich hochladen? *JaNeinBei der Auswahl von „Ja“ erscheint ein Upload-Feld zum Hochladen Ihrer Dateien.Infos zu Ihrem/n Bild/ern:Bilderupload: Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. You can upload up to 4 files. Erlaubte Dateiformate: .pdf, .png, .jpg u. .bmp. Max. 4 Dateien mit je max. 5 MB.Ihre Beweggründe Was war der Grund für die Entscheidung zum/zur Personal Training/Beratung/Ernährungsberatung? *Welche Hobbys üben Sie in Ihrer Freizeit aus? *Fragen zu Ihrem Umfeld Ihr Beruf:(freiwillige Angabe)Haben Sie Kinder?Bitte auswählen …JaNein(freiwillige Angabe)Familienstand:Bitte auswählen …ledigfeste Beziehungverheirateteingetragene Lebenspartnerschaftverwitwetkeine Angabe(freiwillige Angabe)Fragen zu Ihren allgemeinen Gesundheitszustand Haben Sie häufig Stress? *JaNeinHaben Sie geregelte Schlaf- u. Wachzeiten? *JaNeinLeiden Sie an hohem oder niedrigem Blutdruck? *JaNeinSind Sie derzeitig schwanger oder planen eine Schwangerschaft?JaNeinAngaben zur Stundenaufteilung/Tag Bitte geben Sie nachfolgend die Stundenaufteilung/Tag eines gewöhnlichen Wochentags ein. Beachten Sie, dass der Wert insgesamt 24 Stunden ergeben muss. Wieviele Stunden/Tag schlafen Sie? *12345678910111213141516Wieviele Stunden/Tag arbeiten Sie? *12345678910111213141516Wieviele Stunden/Tag haben Sie Freizeit? *12345678910111213141516Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *JaNeinWenn ja, welche Medikamente und gegen welche Art von Beschwerden? *zum Bsp.: Pille, Blutverdünner, Beta-Blocker, Zucker- und/oder Rheumamedikamente usw.Leiden Sie an Herz-Kreislauf-Erkrankungen? *JaNeinWenn ja, welche? *zum Bsp.: Endokarditis, Herzschwäche, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenfehler usw.Haben Sie aktuell orthopädische Schwierigkeiten? *JaNeinWenn ja, welche? *zum Bsp.: Arthrose, Knochenbrüche, Osteoporose, Risse, Verletzungen, Zerrungen usw.Haben oder hatten Sie in den letzten 3 Jahren orthopädische Probleme? *JaNeinWenn ja, können Sie genauere Angaben dazu über den Ort und die Häufigkeit der Beschwerden machen? *Leiden Sie an Rückenschmerzen? *JaNeinWenn ja, wo genau und wann treten diese meistens auf? *Haben Sie sonstige gesundheitliche Einschränkungen oder Beschwerden, die oben nicht erwähnt wurden und relevant für das/die Personal Training/Beratung/Ernährungsberatung sind? *JaNeinWenn ja, welche? *zum Bsp.: Asthma, Diabetes, Gicht, HIV, Krebs, Rheuma, oder sonstige ErkrankungenFragen zu Ihrer Ernährung Wir würden Sie Ihre derzeitige Ernährung auf einer Skala von 1 – 6 (Schulnoten) einschätzen? Bitte kreuzen Sie die entsprechende Note an. *123456Begründung für die Note: *Ihre tägliche Enährung im Alltag Wie sieht Ihre tägliche Ernährung unter der Woche und am Wochenende aus? Bitte geben Sie Stichpunktartig eine kurze Beschreibung zu den jeweiligen Mahlzeiten an. Frühstück:Snack 2:Snack 1:Abendessen:Mittagessen:Sonstiges:Essen Sie öfters außerhalb (Kantine, Fast Food, Restaurants)? *JaNeinWenn ja, wie oft nehmen Sie Essen außerhalb zu sich? *Bitte auswählen …sehr selten (1 -2 Mal pro Monat)selten (1 -2 Mal pro Woche)mehrmals wöchentlicham Wochenendetäglichmehrmals täglichWenn ja, aus welchem Grund (keine Zeit, Genuss)? *Trinken Sie im Alltag gerne alkoholische Getränke? *JaNeinWenn ja, wie oft nehmen Sie Alkohol zu sich? *Bitte auswählen …sehr selten (1 -2 Mal pro Monat)selten (1 -2 Mal pro Woche)mehrmals wöchentlicham Wochenendetäglichmehrmals täglichWenn ja, welche Art (Bier, Wein, Spirituosen, Sekt, Alkopops)? *Leiden Sie unter Nahrungsmittelallergien, welche die Lebensmittelauswahl im Zuge der Ernährungsplanung beeinflussen oder beschränken könnten? *JaNeinWenn ja, welche? *zum Bsp.: Baumnüsse, Eier, Erdnüsse, Fisch, Milch, Schalentiere, Soja, WeizenBestätigung Ihrer gemachten Angaben Die angemachten Daten dienen zum Zwecke der Ausführung der gebuchten Dienstleistung/en. Mir ist bewusst, dass das falsche Beantworten/Verschweigen von Punkten und somit unter Umständen falsche/r Trainingseinsatz und/oder Ernährung gravierende Auswirkungen auf meine künftige Gesundheit haben kann. Ich versichere hiermit während der Betreuung, immer ehrliche Angaben bezüglich meines Gesundheitszustands, meiner Trainingsleistung, meines allgemeinen Wohlbefindens sowie meiner Ernährung zu machen und wahrheitsgemäß alle Fragen beantwortet zu haben. Ferner bestätige ich hiermit, dass ich … *sportgesund bin und mit meinem Personal Training beginnen kann.körperlich in der Lage bin mit meiner Ernährungsberatung zu beginnen.wegen einem der oben genannten Punkt meinen Arzt konsultieren und eine Bestätigung vorlegen werde.Datenverarbeitung u. Unterschrift DSGVO-Einverständnis: *Ich versichere, die Datenschutzerklärung gelesen zu haben. Der Nutzung meiner Daten, im Zuge meiner gebuchten Dienstleistung bei Benny Braun Premium Personal Training, Roggenburger Str. 5, 86156 Augsburg sowie gemäß der Datenschutzerklärung, stimme ich hiermit zu.Ausgefüllt am: *Bitte heutiges Datum angeben.Unterschrift: * Unterschrift löschen Kunde/AuftraggeberAnamnesebogen jetzt versenden
